先看病后付费考验社会诚信

“交钱看病，天经地义”，是长久以来医患之间的固定模式。但是，“病来如山倒，病去如抽丝”，一旦费用接济不上，患者就面临着“半死不救”甚至“见死不救”的危险。近年来，各地纷纷试水“先看病后付费”模式，试图解决过去“等钱救命”等问题，受到群众广泛期待。这项惠民便民政策能否深度推进，全面铺开？

一个区的“忐忑”试验

“我这病说犯就犯，有时候半夜三更发病了，紧急送到医院后还要操心筹钱，现在我只要安心治病就行了。”贵州省贵阳市白云区居民万必有说，今年71岁的她患有心脏病、糖尿病，十几年来，每年都要去白云区医院住院。

今年3月1日，白云区在包括公立区级医院、民营医院、社区医院在内的9家辖区内医疗机构统一推行先看病后付费新模式。这次万必有住院，不仅没有交一分钱押金，治疗过程中医院也没有催缴费用。

“治疗中病人钱用完了，就停药停手术，这种半死不救的做法会严重损害医院形象，也不该是救死扶伤的白衣天使所为。”白云区友爱医院院长罗小刚说，先看病后付费避免了“等钱救命”现象的发生，缓和了医患矛盾，重塑了医务人员形象。

刚刚开始的这项试验，并非一片叫好声，医院的管理者或多或少对这一模式存有担忧。“我们面临的最大风险是恶意欠费。如果出现金额较大的恶意欠费，将影响到医院的资金周转。对这一点我还比较忐忑。”白云区医院副院长杨露说。

已先行一年试点的白云区第一人民医院，则给出了比较乐观的数字。白云区一医去年4月就启动了先看病后付费试点，据统计，至今共有826名危急、住院患者受益，累计垫付医疗费用271万元，无一例恶意拖欠费用者。

“启动试点之初，我们一度担心，但至今没有人不讲信用，出乎我们意料。”白云区一医医保办主任陈薇说：“我们用真诚服务，换来患者的真心相待。”

具有一定可复制性

“先看病后付费模式在基层的可复制性很强，即使在边远落后的县乡，只要医保覆盖率高，再有政府托底，便可尝试推行。”白云区卫生局局长余永华介绍，白云区户籍人口20万，其中参加医保人口18万，而先看病后付费严格准入，只针对城镇参保居民和职工以及参合农民，这就保证了全区90%的户籍人口都能享受到这一模式。

“这一模式很早就开始提了，但实际做的人少，就是因为其中有风险。”白云区医院副院长杨露说：“现在我们已经迈出了第一步，但为了规避风险，还难以在未参保人员和外地参保人员中推行这一政策。”

目前，我国存在新农合、城镇职工、城镇居民等各类医保，统筹层次、筹资水平、报销政策都不同。在贵州省内，各市州医保机构尚未实现区域联网，很难异地结算。对于一些异地就医患者来说，还是得先交费再报销。

医改专家、北京大学教授李玲认为，先看病后付费模式对区县及中小医院的指导意义较强，但还不具备在大医院推广的条件。“医院要靠收费运行，而三级以上大医院主要解决疑难重症，一旦恶意欠费损失很大。”

余永华认为，推行这一模式的管理联动机制尚未配合到位，尤其是“三无”病人、特困、五保户患者所需负担的费用结算上，尚未形成民政、乡镇、医院“三位一体”的支付结算机制。

在规避“恶意逃费”基础上推广便民

目前，全国已有20多个省份开展先看病后付费试点。据新华网调查显示，逾九成网民对这一模式全面推行充满期待。但在今年全国两会上，全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫认为，此模式只能是在卫生部主管的新农合基金“先行垫付，及时结算”框架下，作为县级公立医院或乡镇卫生院改善医疗服务流程，方便农民就医的一项措施。在没有具备“全民免费医疗”条件前，这一模式不宜全面推行，特别是在大医院。

“先看病后付费的方向是对的，不但方便了患者，也促进了医院提高服务水平和医疗质量。”李玲说，“只有早日形成分级、分类诊疗的格局，病人在基层有序就诊，在熟人社会里，恶意逃费情况才会大大降低。同时，必须完善社会的诚信体系，一旦有患者存在信用污点，则应区别对待。”

专家认为，政府还应建立风险基金库，对恶意逃费造成的损失进行后续处理，不能由医院买单，以保证医疗制度的正常运转。只有建立起一种相对合理的分散风险机制，才可实现先看病后付费模式健康可持续发展。

“方便大多数老百姓的事就是好事，国家应鼓励基层大胆尝试，在发展中解决出现的问题。”贵州遵义市卫生局副局长张辉杰认为，要深度推进这一模式，政府应加快信息化建设和城乡医疗统一；财政应保证及时将新农合、医保的资金拨付到位，并加强监管，防止医疗机构以各种虚假手段借此恶意套取社保基金。（《半月谈内部版》2013年第4期，记者 李惊亚）

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